Santiago. Une réforme de santé de grande envergure, destinée à créer un système de santé universellement accessible, est en cours au Chili depuis près de six mois. Le gouvernement compte consacrer les premières réformes dans la loi en novembre 2023. Mais beaucoup de choses restent floues pour le moment.
En avril 2023, la ministre de la Santé Ximena Aguilera a présenté la première étape de la réforme dans la municipalité de Renca, Santiago. Dans sept communes, l’accès aux centres de santé publics doit être ouvert à tous les citoyens de la commune. Auparavant, cela ne s’appliquait qu’aux personnes inscrites à la caisse publique d’assurance maladie Fonasa. Les hôpitaux et installations spécialisées continueront d’être accessibles uniquement aux membres de la Fonasa.
Ce changement, financé grâce à un prêt de la Banque mondiale, constitue le « cœur de la réforme de la santé » actuellement envisagée par le gouvernement du président Gabriel Boric. Avec la réforme des impôts et des retraites, il s’agit de l’un des trois changements structurels fondamentaux visés par le gouvernement actuel, a déclaré la ministre Aguilera à Amerika21.
« Nous voulons créer un système de santé dans lequel les acteurs privés et publics travaillent ensemble », a-t-elle déclaré. «Si cela nous convient, il devrait y avoir une assurance maladie publique à laquelle chacun puisse cotiser et souscrire également une assurance complémentaire privée.»
Cette réforme structurelle est nécessaire car il existe actuellement deux systèmes de santé presque totalement distincts au Chili. Un établissement public qui traite actuellement environ 80 pour cent de la population et un établissement privé qui fonctionne selon les règles libérales du marché. En outre, les forces armées disposent de leurs propres caisses d’assurance maladie et de leurs propres hôpitaux. Malgré cette répartition inégale de la charge, environ la moitié des médecins travaillent dans le secteur privé et la proportion de spécialistes continue d’augmenter.
« Un système de santé universellement accessible signifie plus de démocratie et d’inclusion sociale », a déclaré Bernardo Martorell à Amerika21. Il s’agit de la mise en œuvre concrète de mesures contre les inégalités sociales dans le pays. Martorell est responsable de la mise en œuvre de la réforme du ministère de la Santé.
Jusqu’à présent, le ministère s’est appuyé sur des changements structurels dans ce domaine sans réforme juridique. «Nous démontrons les améliorations et ancrons ensuite le nouveau système dans la loi», explique Martorell. Jusqu’à présent, cela inclut la suppression des franchises pour les traitements dans le système de santé publique et le projet pilote visant à généraliser l’ouverture des centres de santé.
Mais aujourd’hui, un premier projet législatif est en vue. Dans le cadre d’une loi d’urgence visant à sauver temporairement le secteur privé de la santé en difficulté, la caisse publique d’assurance maladie Fonasa va pour la première fois se voir accorder le droit de proposer une assurance complémentaire en collaboration avec des prestataires privés. Ce serait un premier pas vers la réforme souhaitée.
La raison de la loi d’urgence est l’effondrement des compagnies d’assurance maladie privées. Le système développé sous la dictature fixait auparavant les cotisations de manière presque indépendante et les augmentait en fonction de l’âge et du sexe. Les femmes en âge de procréer paient nettement plus que les hommes du même âge. La plus haute juridiction a statué pour la dernière fois en 2022 que cette pratique était illégale et a ouvert la voie à des remboursements s’élevant à des millions. De plus, la pandémie a entraîné des coûts si élevés que les caisses enregistreuses sont tombées dans le rouge pour la première fois en 2020 et 2021.
Depuis, les caisses d’assurance maladie sont en retard de paiement. « De nombreuses personnes bénéficiant d’une assurance privée doivent déjà pour l’instant supporter leurs propres frais et demander un remboursement auprès des caisses d’assurance maladie », explique Cristián Rebolledo, expert en santé de l’Université du Chili. Une réforme du système est donc nécessaire. Cependant, Rebolledo estime que « de nombreux parlementaires souhaiteraient voir le système de santé privé sauvé à long terme ».
Le ministre, lui, se montre optimiste. Outre la crise à laquelle sont confrontés les prestataires privés, la pandémie a montré « qu’un système de santé universel est possible », a déclaré Aguilera. A cette époque, toutes les formations sanitaires étaient placées sous l’autorité du ministère par décret d’urgence. Des prix fixes ont été fixés pour les services médicaux et les patients ont été affectés à des hôpitaux moins surchargés.
Cependant, la manière dont la réforme se poursuivra n’est toujours pas claire. Le gouvernement est minoritaire au Parlement ; pas plus tard qu’en mars, le Parlement a étonnamment rejeté la discussion sur une prochaine réforme fiscale ( a rapporté Amerika21). Une nouvelle loi sur le même sujet ne pourra être présentée qu’un an plus tard. Cependant, sans réforme fiscale, ni la réforme des retraites ni celle des soins de santé ne semblent être finançables.